Formulaire Brûlure

Soin de Barrage de Feu – Demande d’intervention

1️⃣ Informations personnelles

Nom et Prénom

Date de Naissance

Jour

Mois

Année

E‑mail

Téléphone

2️⃣ Détails sur la brûlure / inflammation

Type de problème

(☑️ Brûlure simple / ☑️ Zona / ☑️ Brûlure de radiothérapie / ☑️ Autre, préciser)

Zone du corps touchée

(ex. main, bras, visage…)

Gravité estimée

(☑️ Légère / ☑️ Modérée / ☑️ Sévère)

3️⃣ Photos (optionnel mais recommandé)

📸 Joindre une photo de la zone touchée

4️⃣ Urgence

Oui

Non

Suivi Radiothérapie

Si oui, préciser si un message WhatsApp a déjà été envoyé.

5️⃣ Disponibilités

📅 Quels sont vos créneaux disponibles ?

6️⃣ Message complémentaire

✍️ Autres précisions à me communiquer ?

Don

5 €

10 €

15 €